小兒特發性肺含鐵血黃素沉著癥的癥狀是什么？小兒特發性肺含鐵血黃素沉著癥怎么治療？

　　一、發病原因

　　病因末完全明了。

　　1、特發性肺

　　含鐵血黃素沉著癥可分為4個亞型：

　　（1）單純型。

　　（2）與牛奶過敏共同發病。

　　（3）與心肌炎或胰腺炎共同發病。

　　（4）與出血性腎小球腎炎共同發病(Goodpasture綜合征)。

　　2、繼發性肺

　　含鐵血黃素沉著癥多繼發于下述病理情況：

　　（1）各種原因所致左心房高壓的后果。

　　（2）膠原性血管病的并發癥(如結節性動脈周圍炎)。

　　（3）化學藥物過敏(如含磷的殺蟲劑)。

　　（4）食物過敏(如麥膠蛋白，gliadin)。此處以特發性單純型為中心進行闡述。

　　二、發病機制

　　仍在探索之中。從實驗室研究中已知至少有以下3種完全不同的情況，提示發病機制可能屬多元性。

　　1、未發現病變與任何免疫機制有關

　　2、有抗肺內解剖結構的抗體

　　例如在Goodpasture綜合征的肺泡基膜有類似腎小球基膜毛細血管的病變，如免疫球蛋白G(IgG)線樣沉著。免疫熒光檢查亦見補體沉著于肺和腎的毛細血管基膜上。上述抗基膜抗體可在90％Goodpasture綜合征病人的血清中出現。

　　3、可能與可溶性免疫復合物有關

　　已證實彌散性肺出血可并發于免疫復合物腎炎和系統性紅斑性狼瘡。在電鏡下均可見有蛋白樣壞死物沉積在毛細血管基膜，且和免疫復合物成分的沉積是一致的。臨床研究方面也有不少報道，但都無系統性結論：由于少數病兒確定與鮮牛奶過敏有關，故對因過敏而致病十分重視，但大部分這種病兒卻無牛奶過敏。自身免疫雖可能解釋一些Goodpasture綜合征，但只有很少數病人有此聯合病理過程，且此征在兒童又很少見，嬰幼兒更無此種發病。曾報告本病和異常免疫有關，如有些病兒的血清和分泌物中IgA減低，反之成人患者卻有相反結果的報道。有人疑及與病毒感染相關，因冷凝抗體滴定度可能增高，然而病毒培養則全部呈陰性結果。遺傳因素亦可能有關：文獻曾報道有兩對同胞患兒，且其中一對的祖母有咯血及缺鐵性貧血史。希臘曾報道26例患兒，其中13例的家族住在有近親通婚習俗的地區，這都意味著有遺傳的可能。亦有人報告此病為一種先天性肺毛細血管功能脆弱缺陷。中毒也曾被疑及：有報道磷性殺蟲劑曾致30例兒童肺出血。在實驗研究中，小鼠注入咪唑(imidazole)類化學劑后產生肺出血，繼之有廣泛性肺含鐵血黃素沉積。

　　特發性肺含鐵血黃素沉著癥常數年后，出現貧血及慢性肺纖維化，影響呼吸功能，終因心力衰竭而死亡，亦有肺出血，大咯血窒息而早期夭亡者。乏氧紫紺常見，并可導致肺原性心臟病。查體還可見肝脾腫大、杵狀指趾。在急性出血期間可出現痰中帶血、咯血、低熱，胸痛等。在后期可有呼吸困難，乃至心功能不全的表現。在急性期及繼發感染時可有明顯的濕羅音聞及。大便隱血陽性。

　　1、急性出血期

　　發病突然，常見發作面色蒼白伴乏力和體重下降，咳嗽，低熱，咳嗽時痰中帶血絲或暗紅色小血塊，偶可見大量吐血及腹痛，亦可見呼吸急促，發紺，心悸及脈搏加速，肺部體征不盡相同，可無陽性體，亦可聞呼吸音減弱或呈支氣管呼吸音，少數可聞干，濕性啰音或喘鳴音；嚴重病例可出現心衰。

　　2、慢性反復發作期

　　急性期過后大部分病兒可能進入此期，癥狀為反復發作，常有肺內異物刺激所致的慢性咳嗽，胸痛，低熱，哮喘等；咯出物有少量較新鮮的血絲或陳舊小血塊。

　　3、靜止期或后遺癥期

　　靜止期指肺內出血已停止，無明顯臨床癥狀，后遺癥期指由于反復出血已形成較廣泛的肺間質纖維化，臨床表現為有多年發作的病史及不同程度的肺功能不全，小支氣管出現不同程度的狹窄扭曲，反復發作多年的兒童尚有通氣功能障礙；可見肝，脾腫大，杵狀指趾及心電圖異常變化，X線胸片顯示紋理增多而粗糙，可有小囊樣透亮區或纖維化，并可有肺不張，肺氣腫，支氣管擴張或肺心病等，本病于來診時可見3個特點即。

　　無特效預防方法。有人認為本病與牛奶過敏有關，因在患兒血清中，有能沉淀牛奶的多種抗體(血沉淀素)增高，若用牛奶蛋白作皮內試驗，則為陽性反應，患兒停服牛奶后，癥狀迅速消失，重飲牛奶，癥狀可再次出現。有沉淀素增高的患兒，應注意查找過敏原因，避免接觸變應原。積極預防肺部感染，增強患兒體質。

　　1、血象

　　急性期顯示不同程度的小細胞低色素性貧血，北京兒童醫院患兒入院時有重度貧血者(血紅蛋白30～60g/L)約占1/3，中度貧血者(血紅蛋白60～90g/L)占45％，末梢血片中網織紅細胞增加，最高可達23％，超過3％的占70％，嗜酸性粒細胞在部分病例中可見增加，超過3％者約占1/3，血小板正常，血沉多增快。

　　2、痰液或胃液檢查

　　含鐵血黃素細胞陽性，陽性率達95％左右是確診本病的主要方法，可疑者應多次查找。

　　3、其他檢查

　　急性發作期血清膽紅素可見增加，直接Coombs試驗，冷凝集試驗，嗜異凝集試驗可偶呈陽性，大便潛血多為陽性，肺內雖堆積大量鐵質，但由于禁錮于巨噬細胞中，不能利用于造血，故血清鐵濃度仍呈低水平，有不同程度的肺功能不全表現，血沉增快，血T細胞亞類檢測異常，CD3降低，CD4/CD8倒置。

　　4、X線

　　急性起病的X線肺片可見肺野中有邊緣不清，密度濃淡不一的云絮狀陰影，病灶可自米粒大小至小片融合，多涉及雙側，一般右側較多；亦可呈透光度一致性減低的毛玻璃樣改變，肺尖多不受累，且在追蹤觀察中可見片絮狀陰影于2～4天內即可消散，但亦可在短期重現，肺紋理增多，粗亂，慢性反復發作期，表現為肺彌散性顆粒影或細網點狀影，嚴重者肺間質纖維化改變，肺氣腫，肺不張支氣管擴張用肺心病征，約半數病例可見肺門增大，2/3病例由于淋巴回流受阻可見右側葉間膜增厚，胸片中還可見2/3病例有心臟的擴大，慢性反復發作期X線肺片呈現兩側肺紋理粗重，紋理可見境界不清的細網狀，網粒狀或粟粒狀陰影，多為雙側，較多見于兩肺的中野內帶，肺尖及肋膈角區很少受累，亦可同時并存新鮮出血灶，此種典型X線所見多顯示其病程已久，一般在6～12個月，此期病程甚至可達10年以上。

　　5、B超

　　肝，脾腫大。

　　6、心電圖

　　心電圖有異常變化。

　　7、肺組織活檢

　　見含鐵血黃素顆粒的吞噬細胞，可確診。

　　1、富含優質蛋白質的食物

　　如蛋類、乳類、魚類、瘦肉類、蝦及豆類等。

　　2、富含維生素c的食物

　　新鮮的水果和綠色蔬菜，如酸棗、杏、橘子、山楂、西紅柿、苦瓜、青柿椒、生菜、青筍等。維生素c有參與造血、促進鐵吸收利用的功能。

　　3、富含鐵的食物

　　雞肝、豬肝、牛羊腎臟、瘦肉、蛋黃、海帶、黑芝麻、芝麻醬、黑木耳、黃豆、蘑菇、紅糖、油菜、芹菜等。

　　一、治療

　　仔細尋找可能致病的原因或誘因，如對牛奶過敏，對食物或化學物質過敏，合并心肌炎、腎炎等仍屬首要。癥狀治療大致有以下幾方面。

　　1、急性發作期

　　由于大量肺出血，患兒出現呼吸困難及血紅蛋白急劇下降時應臥床休息，間歇正壓供氧，嚴重貧血者可少量多次輸新鮮血。腎上腺皮質激素在急性期控制癥狀的療效已較肯定，為目前最常用的療法，可用氫化可的松5～10mg/(kg·d)靜滴(重癥患者除靜滴液體外，不宜給口服食物或藥物)，危重期過后，可口服潑尼松(強的松)2mg/(kg·d)，癥狀完全緩解(2～3周)后上述劑量漸減至最低維持量，以能控制癥狀為標準，維持時間一般為3～6個月。癥狀較重，X線病變未靜止及減藥過程中有反復的病人，療程應延長至1年，甚或2年。停藥過早易出現復發。但長期用藥亦非良策，故停藥應緩慢而慎重，并繼續嚴密觀察。激素治療無效者可試用其他免疫抑制藥物，如硫唑嘌呤(azathioprine)，從1.2～2mg/(kg·d)增加到3～5mg/(kg·d)，常與腎上腺皮質激素合用，繼續用藥至臨床及實驗室所見已大致正常后，適量維持約1年。亦可試用環磷酰胺、胸腺素、苯丁酸氮芥(瘤可寧)、氯喹或活血化瘀中藥(三棱、莪術靜滴)，療效尚待長期觀察。對發病年齡較小的嬰兒以及并發變態反應性疾病如濕疹、喘息性支氣管炎的患兒，應考慮并有牛奶或其他食物過敏的可能，最好停用牛奶及其制品2～3個月，代以豆漿等代乳品，有時可獲良好效果。對重型Goodpasture綜合征或個別單純型重患，亦可考慮用部分置換血漿療法，以期改變病人免疫狀態。如藥物無效，又有明顯溶血反應、脾功能亢進或血小板減少者，少數病例可考慮脾切除術。也有文獻認為常規脾切除術有較好療效，北京兒童醫院經長期觀察結果并不支持此種建議，因曾見術后數月內又出現急性發作者，脾切除術還可導致進一步出血傾向及免疫功能低下，以致死于肺出血或合并感染，故應慎重考慮其適應證。

　　2、慢性反復發作期的治療

　　除用小量腎上腺皮質激素做維持治療外，可試用中藥(活血化瘀及促進免疫功能的方劑)及祛鐵藥物可用去鐵胺(又稱去鐵敏，deferoxamine，desferrioxamine)每天1.6g，分3次肌注，可使24h尿的鐵排出量顯著增加，缺鐵性貧血也有改善的可能。北京兒童醫院用除鐵靈(desferal)20～40mg/(kg·d)，靜滴10～12h，取得較好效果。但國外文獻對此類藥物則評價不一。

　　3、靜止期的治療

　　病變靜止時或癥狀大部消失后，應重視日常肺功能鍛煉，并注意生活護理。

　　二、預后

　　北京兒童醫院近期追蹤到的172例中，死亡62例(占36％)，多于發病后2年內死亡，以70年代以前的病例居多。一般多死于反復性肺部大量出血或呼吸衰竭。存活112例(64％)，其中一例現已19歲的病人，曾先后住院12次，至今仍口服地塞米松0.25mg，1周2次維持，留有桶狀胸杵狀指等。存活超過5年者有72例(占存活者的64.2％)，其中停藥3年以上者有31例，生活已同正常兒童。決定預后的關鍵在于盡早控制急性發作，減少復發次數。應尋找每個患者的腎上腺皮質激素最小有效量，減少激素并發癥，并找出合適的停藥時機，切不可草率停藥方能減輕肺纖維化過程。Goodpasture綜合征患者病死率較其他的特發性患兒為高，死因可能為腎功衰竭或肺內大出血。從北京兒童醫院大宗病例的長期觀察看來，此病雖無特效療法，但預后仍較有希望。如能加強隨診、減少呼吸道并發癥，避免一切可能致敏的食物和環境，則療效還會更好。